Proszę wskaż jak często następujące twierdzenia dotyczą Ciebie. Zaznacz właściwą cyfrę z poniższej skali przy każdym zdaniu.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 1. Jestem pewny (-a) tego, co czuję. | |||||
| 2. Zwracam uwagę na to, co czuję. | |||||
| 3. Moje uczucia są dla mnie zbyt przytłaczające i trudne do opanowania. | |||||
| 4. Nie wiem co czuję. | |||||
| 5. Mam trudności w zrozumieniu moich uczuć. | |||||
| 6. Przejmuję się tym co czuję. | |||||
| 7. Wiem dokładnie co czuję. | |||||
| 8. Interesują się tym co czuję. | |||||
| 9. Nie mam pewności co czuję. | |||||
| 10. Kiedy denerwuję się, przyznaję się do swoich uczuć. | |||||
| 11. Kiedy denerwuję się, złoszczę się na siebie z powodu tego, co czuję. | |||||
| 12. Kiedy denerwuję się, jestem zażenowany (-a) tym, co czuję. | |||||
| 13. Kiedy denerwuję się, trudno mi skupić się na pracy. | |||||
| 14. Kiedy denerwuję się, tracę panowanie nad sobą. | |||||
| 15. Kiedy denerwują się, jestem przekonany (-a), że będę się tak czuć przez dłuższy czas. | |||||
| 16. Kiedy denerwuję się, jestem przekonany (-a), że w efekcie będę czuł (-a_ bardzo przygnębiony (-a). | |||||
| 17.Kiedy denerwuję się, jestem przekonany (-a), że moje uczucia są właściwe i ważne. | |||||
| 18. Kiedy denerwuję się, mam trudności w skupianiu się na innych sprawach. | |||||
| 19. Kiedy denerwuję się, czuję, jakbym tracił (-a) panowanie nad sobą. | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 20. Kiedy denerwuję się, nadal jestem w stanie skupić się nad tym co robię. | |||||
| 21. Kiedy denerwuję się, wstydzę się własnych uczuć. | |||||
| 22. Kiedy denerwuję się, wiem co zrobić, aby w końcu poczuć się lepiej. | |||||
| 23. Kiedy denerwuję się, czuję, że jestem słaby. | |||||
| 24. Kiedy denerwuję się, nie tracę kontroli nad swoimi zachowaniami. | |||||
| 25. Kiedy denerwuję się, czuję się winny z powodu swoich uczuć. | |||||
| 26. Kiedy denerwuję się, mam trudności w koncentracji. | |||||
| 27. Kiedy denerwuję się, mam trudności w kontrolowaniu swoich zachowań. | |||||
| 28. Kiedy denerwuję się, wiem, że nie mogę nic zrobić, aby poczuć się lepiej. | |||||
| 29. Kiedy denerwuję się, drażni mnie to, co czuję. | |||||
| 30. Kiedy denerwuję się, zaczynam się z tym bardzo źle czuć. | |||||
| 31. Kiedy denerwuję się, jedyną rzeczą, jaką mogę zrobić jest poddanie się tym uczuciom. | |||||
| 32. Kiedy denerwuję się, tracę kontrolę nad tym co robię. | |||||
| 33. Kiedy denerwuję się, mam trudności z myśleniem o czymś innym. | |||||
| 34. Kiedy denerwuję się, potrzebuję trochę czasu, aby zrozumieć co naprawdę czuje. | |||||
| 35. Kiedy denerwuję się, potrzebują dużo czasu, aby poczuć się lepiej. | |||||
| 36. Kiedy denerwuję się, moje uczucia przytłaczają mnie. |